“因时制宜”原则在针灸上的运用
《灵枢·岁露》曰：“人与天地相参也，与日月相应也”，指出人体的生命活动，如气血阴阳消长、脏腑生理病理变化等都具备节律性和周期性，与天地阴阳的动态变化一致。当人体节律与自然变化不一致时，就会发生各种疾病。由此《黄帝内经》确定了“因时制宜”的治疗原则，强调“因天时调气血”，无论用药还是用针，治疗目的都是使机体回归到与四时五行运行规律吻合的状态，从而“顺天之时，而病可与期”。本文围绕依据《内经》时间节律运用针灸疗法作一粗浅论述。
一、《内经》中蕴含的时间节律
《内经》对时间节律的论述，是建立在天体运行对人体生理、病理变化能够产生影响的认知基础之上的。在《内经》中，主要有日、月、年、超年等节律的论述。
（一）日节律，包括四段式、五段式和十二段式三种划分方法。
四段式节律以阴阳消长划分旦、昼、夕、夜，即在一日按阴阳划分为昼与夜的基础上，以阳极的日中、阴极的夜半作为分界点再细分为四个时段。如《灵枢·营卫生会》载“日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴……夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入而阳尽而阴受气矣”。四段式节律的内涵，是反映阴阳转化的动态信息，对人体防治疾病的意义也能更精确。人体顺应上述昼夜阴阳转换的节律，在一日之中出现与时相应的病情轻重变化趋势。如《灵枢·顺气一日分为四时》曰:“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚。”其原理是“朝则人气始生，病气衰，故旦慧;日中人气长，长则胜邪，故安; 夕则人气始衰，邪气始生，故加; 夜半人气入胜，邪气独居于身，故甚也。”
五段式节律以十二时辰分配五行。寅卯为木气所主，巳午为火气所主，申酉为金气所主，亥子为水气所主，这 4 个时段间均间隔 1 个时辰，即辰未戌丑，为土气所主。之所以如此划分，是由于《内经》认为一天十二时辰与一年十二月是对应关系，脾独旺四季，《素问·太阴阳明论篇》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄之，不得独主于时也”。
十二段式节律以营气运行为依据，《灵枢·营气》曰: “营气之道……精专者行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从太阴出注手阳明，上行注足阳明。下行至跗上，注大趾间与太阴合……”指出营气运行在十二经脉之中，具有独特的出入和交会规律，从手太阴肺经开始，依次循行大肠经、胃经、脾经、心经、小肠经、膀胱经、肾经、心包经、三焦经、胆经、肝经，又从肝经复归于肺经。营气每日在十二经脉中运行一周，流经每一经脉的时间刚好对应一个时辰，如寅时(3～5时)流经手太阴肺经，卯时( 5～7时) 流经手阳明大肠经，依此类推，形成十二时辰对应十二经脉的规律。也就是说，十二经脉在每日各有一个时辰处于开放状态，若该经病变，易于此时发作。若需要治疗某经所联络脏腑的疾病，也可选在这个时辰干预。
（二）月节律。人体气血盛衰与月相盈亏的变化节奏一致。如《灵枢·岁露论》曰: “月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢着，当是之时，虽遇贼风，其入浅不深。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，胶理薄，烟垢落，当是之时，遇贼风则其入深，其病人也，卒暴。”说明月满时人体血气充实于体表，皮肤致密，腠理闭阖，邪气不能深入。月亏时血气虚弱，皮肤疏松，腠理开泄，邪气易深入体内。
（三）年节律。以四季分阳气盛衰。《素问·厥论篇》载: “春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰。”自然界的阴阳二气此消彼长，维持着动态平衡；以四季定气血浮沉。四季作用于人体气血的内涵，是浮沉变化。如营卫气的浮沉，《素问·八正神明论篇》载“是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行;天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”，指出气候温暖时，人体卫气趋于体表，充盛易行。气候寒冷时，人体卫气沉降，深藏体内。阳气在经、络、肉、皮、骨之间的浮沉变动，如《素问·四时刺逆从论篇》所述：“是故春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中……邪气者，常随四时之气血而入客也。”不同季节，病邪侵犯人体的层次也不同；以四季配五行五脏。以四季加长夏分属五脏，可推测五脏病随季节出现的轻重持愈变化趋势。《素问·脏气法时论篇》曰：“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春……病在肾，愈在春，春不愈，甚于长夏，长夏不死，持于秋，起于冬。”
（四）超年律。古人以干支纪年，60年为一个大周期，以木火土金水统运，以三阴三阳统气，运气相合，形成五运六气理论。《素问》运气七篇大论详细论述了每年的运气变化规律，天地之间的运行规律，以及人体为适应天地之气的常与变而出现的疾病。
纵观《内经》对时间规律的探讨，可概括为以下四点: 第一，以阴阳为内涵的昼夜、月相、寒暑，判断人体阳气、阴血盛衰。第二，以寒温为内涵的四季，判断人体卫气浮沉，阳气在经、络、肉、皮、骨不同层次的变动。第三，以十天干配属五行，按照五行生克制化的规律，判断五脏病在不同时间的轻重变化。第四，以十二时辰对应营气流注的经脉，判断病位。上述理论可用于指导针灸选穴，确定针刺深度，合理使用针灸刺激量，选择治疗时机等。
二、《内经》时间节律的针灸临床应用
（一）选择特定腧穴。某些固定时辰发作的疾病，尤其是痛证，《灵枢·顺气一日分为四时》提出“病时间时甚者，取之输”的治疗方法，根据营气在经脉中按十二时辰的流注次序，推演发作时辰营气旺盛的经脉，取该经的输穴治疗，针刺的时间不限。如丑时发作的牙痛、失眠、腰腿痛等，因丑时营气流注到肝经，取肝经输穴太冲; 寅时发作的胃痛、变异性心绞痛，因寅时营气流注到肺经，取肺经输穴太渊，疗效显著。《内经》还提出分四季选取特定穴的规律，春季取荥穴，夏季取输穴，秋季取合穴，冬季取井穴。也有篇章有所补充，如春季还可选络穴，冬季可选荥穴。
（二）确定针刺深度。针刺深度的判断依据，一是邪气所在层次，如《灵枢·终始》提出“在骨守骨，在筋守筋”，《灵枢·官针》强调“病浅针深，内伤良肉，皮肤为痈; 病深针浅，病气不泻，反为大脓”。二是人体经气停留的层次，它随着时间出现浮沉变化，决定邪气侵袭的深浅，如《素问·四时刺逆从论篇》载：“是故邪气者，常随四时之气血而入客也，至其变化，不可为度，然必从其经气，辟除其邪。”《内经》多个篇章论述了根据四季经气所在部位，判断邪气侵入深浅，从而针至病所，确定针刺深度的方法。《素问·水热穴论篇》解释了针刺深度需结合四时的原因：“春者木始治，肝气始生，肝气急，其风疾，经脉常深，其气少，不能深入，故取络脉分肉间……夏者火始治，心气始长，脉瘦气弱，阳气留溢，热熏分腠，内至于经，故取盛经分腠，绝肤而病去者，邪居浅也……”人体阳气随着四时气候的变化升降浮沉，春天处于人体较深部位的经脉，阳气萌动，外趋体表，经脉中的阳气较少，病邪此时侵犯人体，往刚进入体表就与阳气抗争，无法深入经脉之中，因此病邪停留在人体较表层的络脉肌肉之间，针刺深度为络脉、肌肉之间。这里的阳气、经气指卫气，卫气对侵入人体的外邪具有感知、识别和应答能力，能够抵御外邪。
《素问·诊要经终论篇》和《素问·四时刺逆从论篇》中明确记载了逆四时而刺的症状和危害。“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。”四时人体的经气和邪气所在人体层次不同，倘若医者不能顺应四时，病深而刺浅或者病浅而刺深，就有可能贻误病情或使病情传变，引邪入里，反生他证。如《素问·诊要经终论篇》载“春刺夏分，脉乱气微，入淫骨髓，病不能愈，令人不嗜食，又且少气。春刺秋分，筋挛，逆气环为咳嗽，病不愈，令人时惊，又且哭。春刺冬分，邪气著藏，令人胀，病不愈，又且欲言语”等。
（三）确定针灸刺激量。补泻是针刺的重要因素，《内经》提出根据气血盛衰开阖施行补泻的方法。当某经脉气血流注旺盛时，该经的一两个穴位就处于“开时”，刺之可提高疗效，针对经脉气血盛衰，施以相应的补泻手法，可以更好地达到补虚泻实的目的，如《灵枢·寒热病》：“刺虚者，刺其去也，刺实者，刺其来也。”《素问·针解篇》：“补泻之时者，与气开阖相合也。”针刺的月时补泻的原则为：月生无泻，月满无补，月郭廓空无治。月初生是人体气血生而渐旺之时，此时应补无泻，泻则伐其生气，使脏气愈虚; 月满人体气血旺盛，此时宜泻不宜补，补则经脉血气壅滞，使脏气重实; 月郭空则人气血虚，肌肉减，卫气去，形独居，此时不宜针刺，否则会扰乱经气。正因人体气血随月相消长变化，所以依月相盈亏改变针刺治疗的补泻手法，可以更好地调整一身之气血，避免虚虚实实。《素问·缪刺论篇》提出治疗痹证时的针刺痏数，即针刺的次数和用穴多少，应根据月相盈亏增减。从月生到月满，日增一痏; 月满过后，日减一痏。因邪在分肉之间，故用缪刺法刺其络脉而不强调补泻。
（四）选择治疗时机。《素问·四气调神大论篇》提出了“春夏养阳，秋冬养阴”的治则，对此理解有二: 其一，夏季炎热，贪食冷饮、淋雨冒寒，多伤人阳气致病，此时应用温热法以养阳; 冬季寒冷，衣着过厚、久居温室或过食辛温燥热，易伤人阴气致病，此时用寒凉法以养阴。其二，春夏自然界阳气升发旺盛，人体阳气亦随之升旺，对于阳虚者正是温补助阳之机; 秋冬阴气渐盛，对阴虚者当滋阴清补。现代医家据此制定了“冬病夏治，夏病冬治”的治法，如对于慢性支气管炎、支气管哮喘等肺系疾病属阳虚证候的患者，选择夏季三伏日治疗，以温煦阳气，宣调肺气。又如运气针法，此法见于《素问遗篇·刺法论》，是根据五运六气理论逐时选穴针刺的方法，可根据患者出生及发病时的运气，结合天干岁运、主气客气、司天在泉等综合分析，判断运气特点对体质的影响，以及因此导致的疾病、脏腑盛衰趋势，再施针灸治疗。例如患者出生年年干为壬，属木运太过之年，风气流行，容易导致肝气偏盛，性情急躁，针刺时应选择太冲、肝俞以平肝潜阳，该患者发病年年干为甲年，属土运太过之年，湿邪偏盛，应于脾脏，以致脾脏运化失常，加之出生时肝木克脾土，先天脾气不足，容易出现痰饮水湿为病的特点，针刺时还应选取脾俞、足三里、阴陵泉等补气健脾。
《内经》在天人合一观的基础上指出人体的阴阳消长、气血沉浮与自然界相应，具有时间节律性的特点，从而确定了因时制宜的治疗原则，指导针灸的临床应用。我们在运用此原则时，还需要与辨证论治相结合，“因时制宜”重视“常”，强调根据天时节律和疾病的一般规律来施治，但当疾病症候与时令气候不一致或相反时，如果拘泥于时不可违，就有可能贻误病情。这时要敢于“舍时从证”，重视“变”，以证为主，随证治之，不可桎梏于时间因素。
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