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浅谈慢性病之类风湿性关节炎

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类风湿性关节炎，是一种以滑膜炎症为主，侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其特征是以侵犯手足小关节为主，具有对称性，同时也可累及周围大关节乃至全身关节。其主要病理变化是关节滑膜的慢性炎症、血管翳的形成、软骨破坏和骨质侵蚀。

本病以关节受累和关节外病变为主要临床表现。早期呈游走性关节疼痛和功能障碍，晚期则表现为关节僵硬变形、致畸致残，严重者丧失劳动力。现代医学对此病的结论是临床常见的多发病，易反复、致残率高，治疗周期长且极难根治。那么我们从中医角度看看，是否能找到治疗这个疑难病症的切入口。类风湿性关节炎的中医定义中医学里虽无“类风湿性关节炎”这一病名，但是按照本病临床特点和病情发展的表现来看，属于中医学“痹症”的范畴，历代医家也有称之为“历节病”、“鹤膝风”、“顽痹”等。《素问·痹论》中早已对此病有独特的认识，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《临证指南医案》中也提出“痹者，闭而不通...湿痰浊血，留注凝涩而得之”。《诸病源候论》认为“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。由人体虚，腠理开，故受风邪也”。《儒门事亲·痹论》记载“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴湿土用事之月，或凝水之地，劳力之人，辛苦过度，触冒风雨，寝处浸湿，痹从外入”。除却这些，还有很多医家医书都对痹症提出过自己的见解，记录过治疗痹症的临床经验。

病因病机其实不难看出，古代医家在认识痹症的同时，也表明了导致痹症发生的因素。正气虚损是为内因。《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”，若劳倦过度耗伤正气，以致机体防御外邪能力下降，或是汗出当风、汗后用冷水淋浴，则风寒湿邪易乘虚入侵，正如《济生方》所言“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”；《素问·痹论》曰“淫气肌绝，痹聚在脾”，脾为气血生化之源，若脾虚不能化生气血，以致气血不足、营卫失调则是本病的重要内因。而脾阳虚弱会逆而损伤肾阳，若肾阳虚弱则不能濡养温煦筋骨，以致筋挛骨弱，易遭受外邪侵袭。肝肾同源，所以痹症后期多为肝肾俱损。感受外邪是为外因。“风寒湿三气杂至合而为痹”，这是《素问·痹论》中指出的痹证发生的外在因素，同时也是后世痹证病因学理论研究的基础。风寒湿三邪之中，寒邪湿邪借风之力侵犯人体，风邪又借寒湿凝黏之性附着病位，以致气血运行受阻，气血不通则痛；《金匮要略》也指出“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，这是由于肝肾虚损的内因在先，再因汗出入水，则寒湿之邪乘虚入侵影响气血运行，以致经络壅塞。这种情况所表明的是环境因素所导致的痹症，比如住所潮湿，或是长期从事水中作业等工种，易导致水湿内停，若遇阴雨寒冷天气则疼痛加剧。不可忽视的不内外因—饮食失调。“饮食居处为其病本”，除却环境因素，一饮一食亦是能致病的不内外因。《金匮要略》 曰“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯...营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大...假令发热，便为历节也”，酸补肝、咸益肾，但若过食酸咸则会反伤肝肾，以致血泄不藏筋脉失养、精髓不生骨软不立。饮食本是人体生命活动所需营养物质的重要来源，但若饮食失节，则会导致脾胃运化失司、痰浊内生，这些都是引发痹症的重要因素。以上病因引发痹症后，机体所表现的症状可谓所变化多端，若风邪偏胜则痛无定处，若寒邪偏胜则其痛剧烈，若湿邪偏胜则肢体沉重等。根据病因所致，现将病程变化、疑难之处概括为以下四个方面。瘀热互结：机体外感风热湿邪，或风寒湿痹，郁久化热而致风、湿、热三邪合生，最终导致经络和关节痹阻；内生胃热而腠理开，风邪乘虚而入，日久蕴而化热，湿与热壅遏于骨节经脉，从而引发风湿热痹；素体脾胃虚弱运化失常，若食肥甘厚味则易酿生湿热，湿热内蕴再外感风邪，风与湿热流注经络关节，气血不通以致痹阻。现代有医家指出，经络中的瘀热毒邪不能得到清除是造成类风湿性关节炎难以根治的原因。痰饮内阻：《医级》中对痹症的论述为“痹非三气，患在痰瘀”，若机体受风寒湿邪侵袭，血气凝结则会致体内水液输化不利，停聚而变生痰饮；脾胃主运化水湿，肾主调节代谢水液，若脾气虚损肾阳不足，则运化、气化无力，均可导致水液停聚成痰，痰瘀于内阻碍气血的运行，于外郁滞气机的升降出入，内外合邪而致病。瘀血内停：《灵枢·周痹》云“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”，瘀血是机体运化失常的病理产物，与脏腑功能减退有密切关系。若肝脾受损，则会导致生化、疏泄不畅，风寒湿热侵入血脉时随血脉而走，阻碍津液气血的运行，使得瘀血滞留于筋骨关节，且瘀血不去则新血不生，以致“恶血留内，发为痹痛”。络脉阻滞：《素问·举痛论》云“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，经脉是气血运行的通路，风寒湿邪滞留经脉则会影响气血津液的运行。若久病入络，则会累及络属脏腑和循行部位的生理功能，而气血运行不畅又是经络气滞血瘀的主要成因，二者互为因果，极易出现气虚血瘀症而导致本病的发生。正所谓“虚处易留邪”，所以外邪与饮食并非决定性病因，禀赋不足、正气虚损才是本病发生的主要因素。

中医治疗方法本病的病机复杂，病情缠绵，不能单一的采取祛邪或是培补的方法，应当标本虚实兼顾、扶正祛邪并用才能达到较好的疗效。辨证论治：寒湿型，可选用附片、麻黄、细辛、桂枝、独活、桑枝、威灵仙、甘草组方，随症加减；风湿热型，可选用麻黄、生石膏、生地、玄参、独活、桑枝、伸筋草、秦艽、防已、白术、茯苓、威灵仙、甘草组方，随症加减；寒热错杂型，可选用附片、桂枝、杭芍、白术、防风、生姜、桑枝、威灵仙、知母、麻黄、甘草组方；肝脾肾虚型，可选用附片、补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、当归、炙黄芪、桂枝、秦艽、威灵仙、炒白术、鹿角片、炙甘草组方。验方治疗：亦有许多治疗痹症的古方沿用至今，例如朱丹溪的痛风方，有祛风宣湿、化痰消瘀之功效；孙思邈的独活寄生汤，有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功效；出自《医宗金鉴》的桃红四物汤，有养血补血、活血化瘀的功效。不论选用何种方剂，都应依照患者的病情随症化裁使用。外用药：用生半夏、生南星、生川乌、生草乌各30g，加入酒精500ml浸泡一周外擦患处，有消肿止痛和促进功能恢复的作用；现代中成药可选用祖师麻膏药，有祛风除湿、活血止痛的功效。艾灸调理：若上肢关节受累，选取大椎、气海、肩髃、曲池、外关穴；若下肢关节受累，选取大椎、气海、环跳、阳陵泉穴；若脊柱关节受累，选取大椎、气海、身柱、腰阳关穴。根据病位每日选取3-4个穴位进行灸治，以上穴位也适合进行按摩调理，每次30-45分钟为宜。在用药方面，枝藤类药物大都具有祛风通络，引诸药直达四肢的作用，这在《内经》中就早有记载。在方法上，应根据病情的需要内外结合综合治疗。总之，正邪的偏胜是关键，再根据病之深浅、体质强弱来审证求因，治疗才能切中要害。文字整理/华妘

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